[様式 第11号]

離婚(親権者 指定)申告書 ( 年 月 日)	※ 裏面の作成方法を読んで記入し、選択項目は該当番号に“○”で表示して下さい
区 分	夫	妻
① 離 婚 当 事 者	姓 名	ハングル		㊞又は 署名		㊞又は 署名
漢字
本貫(漢字)		電話		本貫(漢字)		電話
住民登錄番号	-	-
生年月日
登錄基準地
住 所
② 父 母 ⌢ 養 父 母 ⌣	父(養父)姓名
住民登錄番号
母(養母)姓名
住民登錄番号
③その他事項
④裁判確定日 ( )	年 月 日	裁判所名	裁判所
下記の親権者欄(太線)は協議離婚時には裁判所の協議離婚意思確認後に記入します
⑤ 親権者 指 定	未成年である子の姓名
住民登錄番号	-	-
親権者	□父 □母 □父母	指定效力発生日	年 月 日	□父 □母 □父母	指定效力発生日	年 月 日
原因	□ 協議 □ 裁判	原因	□ 協議 □ 裁判
⑥申告人	姓 名		資 格	□ 夫 □ 妻
⑦提出人	姓 名		住民登錄番号	-

※ 下記は国家の人口政策樹立に必要な資料として「統計法」第32条および第33条によって忠実に答える義務があり個人の秘密事項はどこまでも保護されるので事実通りに記入して下さい。

⑧実際に結婚(同居)生活開始日				年 月 日から	⑨事実上の離婚 年月日			年 月 日から
⑩20歳の未満の 子供の数				名	⑪離婚の種類			□協議離婚 □裁判による離婚
⑫離 婚 理 由(択一)			□ 配偶者の不貞 □ 精神的․肉体的 虐待 □ 家族間の不和 □ 経済問題 □ 性格の不一致 □ 健康問題 □ その他
⑬国 籍	夫	□ 韓国人 □ 帰化した韓国人(以前の国籍: ) □ 外国人(国籍: )				妻	□ 韓国人 □ 帰化した韓国人(以前の国籍: ) □ 外国人(国籍: )
⑭最 終 卒業学校	夫	□無学 □小学校 □中学校 □高校 □大学 □大学院以上				妻	□무학 □초등학교 □중학교 □고등학교 □대학(교) □대학원 이상
⑮職 業	夫	*主な仕事の種類と内容を記入します				妻	*主な仕事の種類と内容を記入します

作 成 方 法
①欄 : 協議離婚申告の場合、必ず当事者双方が署名(または、記名捺印)しなければならないが、裁判上の離婚申告の場合には一方が署名(または、記名捺印)して申告できます。 : 離婚当事者が外国人の場合には登録基準地欄に国籍を記入します。 ②欄 : 離婚当事者の両親が住民登録番号がない場合には登録基準地(本籍)を記入します。離婚当事者が養子の場合、養父母の人的事項を記入して、離婚当事者の両親が外国人の場合には住民登録番号欄に生年月日および国籍を記入します。 ③欄 : 下記の事項および家族関係登録簿に記録を明らかにするために特に必要な事項を記入します。 - 申告事件によって身分の変更がある人がいる場合にその人の姓名、生年月日、登録基準地および身分変更の理由 - 禁治産者(成年被後見人)が協議上の離婚をする場合には同意者の姓名、署名(または捺印)および生年月日 ④欄 : 離婚判決(和解、調停)の場合にだけ記入して、協議離婚の場合には記入しません。 : 調停成立、調停に代わる決定、和解成立や和解勧告決定にともなう離婚申告の場合には“裁判確定日”下の( )の中に“調停成立”、“調停に代わる決定確定”または“和解成立”、“和解勧告決定”と記入して、“年月日”欄にその成立(確定)日を記入します。 ⑤欄 : 協議離婚確認申請時には記入せずに、裁判所の離婚意思確認後に決めた親権者を記入します。指定効力発生日は協議離婚の場合、離婚申告日、裁判上の離婚の場合、裁判確定日を記入します。原因は当事者の協議によって指定した時には“□協議”に、職権または、申請によって裁判所が決めた時には“□裁判”に“○”によって表示し、その内容を証明する書面を添付しなければなりません。子供が3人以上の場合、別紙記入後、割印して添付します。 妊娠中である子供の場合には出生申告時、親権者指定申告をします。 ⑥欄 : 裁判所の協議離婚意思確認後、家族関係登録官庁に離婚申告書を提出する当事者(夫または、妻)の人的事項を記入します。 ⑦欄 : 提出者(申告人か否かは不問)の姓名および住民登録番号記入[受付担当公務員は身分証と対照] ⑧欄, ⑨欄 : 家族関係登録簿上の申告日や裁判確定日とは関係なく実際に結婚(同居)生活を始めた日と事実上離婚(別居)生活を始めた日を記入します。 ⑭欄 : 教育科学技術部長官が認めるすべての正規教育機関を基準として記入し、各級学校の在学または、中退者は卒業した最終学校の該当番号に○表示をします。 <例示>大学校3学年中退→高等学校に○表示 ⑮欄 : 結婚する当時の職業に対する仕事の種類と内容を事業体の名前と共に具体的に記入します。 <誤った例示>会社員、公務員、事業、運輸業 <正しい例示> ○○会社 営業部 販売促進社員、建築木工、○○区役所建築許可業務担当、 ○○商店街で衣類販売、自分の土地で稲作
添 附 書 類
1. 協議離婚 : 協議離婚意思確認書 謄本 1部. 2. 裁判離婚 : 判決謄本 及び 確定証明書 各1部(調停․和解成立の場合は 調書謄本 及び 送達証明書). 3. 外国裁判所の離婚判決による裁判上の離婚 - 離婚判決の正本または、謄本と判決確定証明書各1部. - 敗訴した被告が我が国民の場合に、その被告が公示送達によらないで訴訟の開始に必要な召還または、命令の送達を受けたりまたは、これを受けなくても招集に応じた事実を証明する書面1部(判決によってこの点が明白でない場合に限る). - 上記の各書類の翻訳文 1部 ※ 下記の4項は家族関係登録官庁で電算システムでその内容を確認できる場合、添付を省略します。 4. 離婚当事者それぞれの家族関係登録簿の家族関係証明書、婚姻関係証明書 各1通 5. 親権者指定と関連した証明資料 - 協議による場合、親権者指定協議書謄本1部. - 裁判所が決定した場合、審判書の正本および確定証明書1部. 6. 身分確認[家族関係登録例規第23号による] ① 裁判上の離婚申告 - 申告人が出向く場合:身分証明書 - 提出人が出向く場合:提出人の身分証明書 - 郵便提出の場合:申告人の身分証明書写本 ② 協議離婚申告 - 申告人が出向く場合:申告人の一方の身分証明書 - 申告人が出向かず、提出人が出向く場合 : 提出人の身分証明書 及び 申告人一方の身分証明書 または書面公証または、印鑑証明書(申告人の身分証明書なしで申告書に申告人が署名した場合、署名公証、申告書に印鑑捺印した場合、印鑑証明) - 郵便提出の場合 : 申告人一方の署名公証または、印鑑証明書(申告書に署名した場合、署名公証、印鑑を捺印した場合は印鑑証明書)